Американың денсаулық сақтау саласындағы ең жақсы жоспарлары әділетсіз шабуылға ұшырады ма?

Медицина артықшылығы (MA) - бұл қарттар мен мүгедектер олардың көпшілігі жұмысшы ретінде болған жоспарларға ұқсас жеке денсаулық сақтау жоспарларына жазыла алатын бағдарлама. Бағдарлама біздің денсаулық сақтау жүйемізде шын мәнінде бірегей орын алады.

Біздің денсаулық сақтау жүйемізде үміткерлер жылына бір рет бәсекелес сақтандыру жоспарларының ішінен таңдау үшін мемлекеттік сыйлықақы субсидияларын алатын екі ғана орын бар. Ішінде Obamacare алмасу, жоспарлары бар өте жоғары шегерімдер, жол беруге болмайтын тар желілер және сыйлықақылардың жоғары болғаны соншалық, Конгресс сақтандыруды құрғанға дейін нарықтың субсидияланбаған бөлігінде ешкім дерлік сақтандыруды сатып алмаған. уақытша құтқару өткен жылы.

The Medicare Advantage бағдарламасы, керісінше, барлық жарамды адамдардың жартысына жуығын тіркеді және қанағаттану деңгейі 90 пайыз немесе одан жоғары.

Магистратура бағдарламасының жақсы жұмыс істеуінің жақсы себептері бар.

Medicare Advantage - денсаулық сақтау жоспарлары әртүрлі созылмалы жағдайларға маманданған және сол жағдайлары бар науқастарды тарту үшін жарнамалайтын бүкіл денсаулық сақтау жүйесіндегі жалғыз орын. Керісінше, бүкіл елде қант диабеті, жүрек ауруы немесе қатерлі ісікпен ауыратын қызметкерлерді тартуға тырысатын жұмыс беруші жоқ. Obamacare биржаларындағы жоспарлар да қымбат тұратын студенттерге қызығушылық танытпайтын сияқты. Керісінше, бұл жоспарлар жұмыс берушінің көптеген жоспарларымен қатар сау адамдарды тартуға және аурудан аулақ болуға арналған сияқты.

Medicare Advantage бағдарламасында емделушінің медициналық жағдайындағы өзгерісті анықтаған дәрігер бұл ақпаратты пациент үшін жоғары сыйлықақы алу үшін пайдалана алады. Бұл MA жоспарларының медициналық мәселелерді анықтауға және оларды шешуге қаржылық мүдделі болуының себептерінің бірі. Міне, сондықтан Medicare Advantage денсаулық сақтау жоспарлары науқас адамдардың мәселелерін шешу үшін белсенді түрде бәсекелесетін бүкіл денсаулық сақтау жүйесіндегі жалғыз орын.

Зерттеулер көрсетті Бұл MA жоспарлары ақылы Medicare-ге қарағанда төмен бағамен жоғары сапалы медициналық көмек көрсетеді. Мысалға, жақында бір зерттеу Магистратура жоспарлары жылына бір қабылдаушыға 1,704 доллардан аз тұратынын анықтады, қалғандарының бәрі бірдей. Бір қызығы, ең жоғары бағаланған жоспарлар дәрігер басқарады және олар міндетті түрде HMO емес. IntegraNet Health Хьюстонда өте жоғары сапа көрсеткіштеріне қол жеткізетін және дәрігерлерге қызмет үшін ақы төлейтін дәрігер басқаратын жоспардың мысалы болып табылады.

Егде жастағы адамдар әдетте B бөлігі (амбулаториялық) және D бөлігі (есірткілер) сыйлықақыларынан аспайтын болса, MA жоспарына жазыла алады. Бұл олардың дерлік аулақ болғанын білдіреді Жылына $ 2,000 басқа бенефициарлар тұрақты Medicare жүйесіндегі олқылықтарды толтыру үшін жұмсайтын медигапты сақтандыру үшін. Сондай-ақ олар әдеттегі Medicare жүйесінде жоқ есту, көру және тіс күтімі сияқты қосымша артықшылықтарды алады.

MA жоспарлары да сәйкес келеді маргиналданған халықтың қажеттіліктері. Барлық афроамерикалықтардың жартысынан көбі және испандықтардың 60% -дан астамы бар үш жарамды төмен кірісі бар американдықтардың екеуі MA жоспарларында.

Мәселен, мәселе неде? Жақында Өкілдер палатасында тыңдау, куәгерлер олардың санына ие болды. Сыртқы сыншылар Мен бұл мәселелерді бір-бірлеп қарастырамын.

Магистратураның жоспарлары түсушілерге денсаулық сақтауды қажет етпейді ме?

Сыншылар атап көрсетті есеп Денсаулық және халыққа қызмет көрсету бас инспекторының кеңсесі (OIG). Ол дәрігерлердің дәрі-дәрмекке немесе процедураға алдын ала рұқсат беру туралы сұраулары, сұраныс Medicare-дің жалпы ережелеріне сәйкес келсе де, MA жоспарларымен қабылданбаған жағдайларды тапты. Пациенттерді қажет ететін күтімнен бас тартудың бір данасын таппаса да, есеп бұл мүмкіндіктің елесін көтерді.

Дегенмен, (1) зерттеу тек бірнеше алдын ала рұқсат сұрауларын қарастырды (Тіркелген 247 миллион халықтың 28-сі); (2) олардың ішінде сұраулардың 95 пайызы мақұлданды; және (3) мақұлданбағандардың тек 13 пайызы (барлығы 33 іс) күмәнді болды.

Міне, OIG есебіне қатысты мәселе. А дәрігерлердің көпшілігі 15% -дан 30% -ға дейін күтім қажет емес екенін айтады. Алдын ала рұқсат ысырапты және тіпті қауіпті процедураларды болдырмау үшін қолданылады. Сонымен қатар, барлығы дерлік біздің денсаулық сақтау жүйеміз тым төмен бағаланған және тым аз жоғары бағаланған көмек көрсетеді деп келіседі. Бүкіл MA жүйесі осы мәселені шешу үшін ішінара жасалған. Егер MA жоспарлары не істеу керек болса, біз олардан қызметтердің кейбір түрлерін азырақ және басқа түрлерді көбірек қамтамасыз етеді деп күтеміз. Бағдарламаны дәл бағалау үшін OIG есебінде MA жоспарларын дәстүрлі Medicare аясында болып жатқан нәрселермен салыстыру қажет. Дегенмен, бұл OIG есебінде жасалмаған салыстыру түрі.

MA жоспарлары үкіметке артық ақы төлей ме?

Сыншылар да атап көрсетеді есеп Medicare төлемдері бойынша консультативтік комиссия (MedPAC, Конгресске кеңес беретін тәуелсіз орган). Ол пациенттің медициналық мәселелерін бағалау («тәуекел ұпайлары») дәстүрлі Medicare жүйесіне қарағанда MA жоспарларында жоғары екенін анықтады, бұл жоғары сыйлықақы төлемдеріне әкеледі. Дегенмен бұл күтуге болады. Магистратураға түсушілердің денсаулығына қатысты проблемалары көп болса, қосымша ақы алатындықтан, олардың медициналық мәселелерді табуға және құжаттандыруға қаржылық ынтасы бар. Керісінше, бақша сортының ақылы дәрігерінде мұндай ынталандырулар жоқ, сондықтан пациенттердің жазбаларын жүргізуде аз сақ болуы мүмкін.

Тәуекелдің жоғары баллдары проблема болған жағдайда, жауаптың бір бөлігі аудиттер жүргізу және пациенттерді кодтауда шамадан тыс қателесетін денсаулық жоспарларына айыппұл салу болып табылады. Егер нақты алаяқтық орын алса, одан да қатаң шара қолдану керек. Дегенмен, болжамды екенін есте ұстаған жөн $ 60 млрд бір жыл Medicare шығындары алаяқтықпен жоғалады - және мұның барлығы дерлік MA жоспарларында емес, кәдімгі Medicare жүйесінде.

Үкімет MA жоспарлары үшін тым көп төлей ме?

A MedPAC зерттеуі Medicare, егер магистратураға түсушілер тұрақты Medicare жүйесінде болса, жұмсағанынан 4% көп төлейді деген қорытындыға келеді. Дегенмен, а салалық зерттеу керісінше қорытынды жасайды - Medicare 9% аз жұмсайды. Джордж Халворсон, Kaiser Permanente компаниясының бұрынғы бас директоры, MedPAC зерттеуін «жалпы» деп атайды және MA жоспарларында жедел жәрдем бөлмесінің күндері 35 пайызға, аурухана күндері 40 пайызға аз және басқа да көптеген e-визиттер бар екенін атап өтеді.

Тіпті MedPAC, айтпақшы, MA жоспарлары үнемді екенін айтады.

MA жоспарлары ең қиын жағдайлары бар науқастарға жеткіліксіз қызмет көрсете ме? Сыншылар да атап көрсетеді есеп Бас бухгалтерлік есеп кеңсесінің (GAO) зерттеуі бойынша, MA жоспарындағы науқастар өмірінің соңғы жылында тұрақты Medicare қызметінен бас тартуы және қайта оралу ықтималдығы жоғары. Бұл пациенттердің ең ауыратын және ең қымбат күтімді қажет ететін сәті болса керек.

Алайда, бұл топтағы оқудан шығарылу деңгейі басқа оқуға түскендер үшін 4.6% салыстырғанда 1.7% ғана болды. Бұл өмірінің соңғы жылындағы пациенттердің 95% -дан астамы әдеттегі Medicare-ге оралмағанын білдіреді.

Сонымен қатар, бар жақсы себептер Неліктен айықпас дертке шалдыққан науқастар олардың күтімінің сапасына еш қатысы жоқ, есептен шығаруы мүмкін. Олар, мысалы, хосписке кіруді немесе отбасына жақын болу үшін көшуді таңдауы мүмкін.

Иә, кейбір реформалар қажет.

Магистратура бағдарламасы мінсіз емес. Тіркеуді үздіксіз етуді қоса алғанда, бірқатар реформалар қажет. Тіркелушілер ашық қабылдау кезеңін 12 ай күтпей, денсаулық жағдайы өзгерген бойда өздеріне сәйкес келетін жоспарға кіре алуы керек. Бірақ бұл және басқа реформалар тек жақсы бағдарламаны жақсартады.

Бұл өзгерістер туралы алдағы уақытта көбірек жазатын боламын.