IV бөлім – Құнға негізделген төлем

Бұл 2023 жылдың ақпан айындағы Денсаулық сақтау саласына жұмсалған шығындар мен құндылық жөніндегі Денсаулық сақтау мәселелері жөніндегі кеңестегі менің сериямның төртінші және соңғы бөлімі, «Іс-әрекеттің жол картасы.” Әрбір бөлімде АҚШ-тың денсаулық сақтау шығындарының өсуін модернизациялау кезінде құндылықты арттыра отырып, қалай ойластырылған тәсілді қолдануға болатыны туралы ұсыныстар қамтылған есептегі төрт басым бағыттың бірі егжей-тегжейлі сипатталған. Мен бұрынғы FDA комиссары доктор Маргарет Гамбургпен бірге осы бастаманың тең төрағасы қызметін атқардым. Бұл соңғы бөлімде құнға негізделген төлем бойынша ұсынылатын әрекеттеріміз сипатталған. Оқу үшін осы жерді басыңыз I бөлім, II бөлім және III бөлім.

Соңғы бірнеше жылда денсаулық сақтау секторы тек жақсырақ құндылық пен жан-жақты күтімге басымдық беріп қана қоймай, сонымен қатар осы қызметтердің қалай төленетініне қарай мәдени өзгеріске ұшырады. Дәрігерлер немесе денсаулық орталықтары әрбір көрсетілген қызмет үшін төленетін қатаң ақылы төлем үлгілерінің күндері азайып барады. Құндылыққа негізделген төлем үлгілері мемлекеттік және жеке секторлар үшін де пайда болды.

Жылдам өсіп келе жатқан денсаулық сақтау шығындарын азайту мақсатында құндылыққа негізделген күтім және төлем үлгілері бір мезгілде нәтижелерді жақсарта отырып, шығындарды азайту мүмкіндігіне көп көңіл бөлді. Бұл модельдер ұсынылатын қызметтердің санына емес, күтім сапасына басымдық беретін инновациялық шараларды біріктіретін әртүрлі пішіндер мен өлшемдерде келеді. Бұл үлгілердің кейбір мысалдарына жиынтық төлем, есеп беретін күтім ұйымдары және тіпті толық жаһандық жан басы жатады.

Бірақ құндылыққа негізделген төлем үлгілерінің пайда болуы қиындықтарсыз өткен жоқ.

Шындығында, осы үлгілерді енгізудің пайдасы қарапайым болды және осы уақытқа дейін төлеушілерге, жеткізушілерге немесе пациенттерге айтарлықтай үнемдеуге әкелген жоқ. Бұл бірегей төлем үлгілерінің күрделілігі мен өзгермелілігіне байланысты - инновациялар үшін піскен ортаны жасағанымен - прогресті немесе үздік тәжірибелерді бақылау үшін пайдалануға болатын деректер өте аз болды.

Бүгінгі күнге дейін көпшілігі зерттеу 2010 жылғы «Қолжетімді күтім туралы» заңға сәйкес құрылған есеп беретін күтім ұйымдарына (ACOs) тиесілі үнемдеуге назар аударды. Зерттеулер Medicare үнемдеуді бір адамға жұмсайтын жалпы шығынның 1 пайызынан 6 пайызға дейін құрайтынын көрсетті. Және зерттеу нәтижелері жиынтық төлем үлгілерінен қол жеткізілген үнемдеуді зерттегенде араласады. Жан басына шаққандағы үлгілер туралы деректер тіптен азырақ, мүмкін АҚШ-та төлемді өтеудің негізгі көзі ретінде адам басына есептелген төлемдерді алатын жеткізу жүйелерінің аздығына байланысты.

Medicare және Medicaid Services орталықтары (CMS) олар бастапқы үлгілерден алынған білімдерге негізделген құнға негізделген төлемге деген көзқарастарын қайта құру керек деп санайды. CMS басшылығы түсіндірілгендей 2021 Денсаулық сақтау мәселелері бөлігі, тым көп үлгілерді ұсына отырып, құндылыққа негізделген төлемді «тым күрделі» етті және кейде «қарсы, тіпті қарама-қайшы ынталандыруды» жасады. Сонымен қатар, модельдердің ерікті сипаты «әлеуетті үнемдеуді және араласуды тексерудің толық мүмкіндігін шектейді, өйткені қатысушылар қаржылық жағынан пайда көретініне сенген кезде таңдайды және жоғалту қаупі бар деп есептесе, бас тартады (немесе ешқашан қосылмайды). .” Әрине, жартысынан астамы денсаулық сақтау төлемдері бұрынғысынша ақылы қызмет көрсетуге негізделген.

Сыншылар қарапайым үнемдеу құнға бағытталған төлемдер реформасындағы іргелі кемшіліктерден туындайды деп тез дәлелдейді, бірақ денсаулық сақтау саласындағы шығындар мен құндылық жөніндегі денсаулық сақтау кеңесі үнемдеудің болмауы зерттеу мен экспериментті талап ететін жобалау және енгізу қиындықтарының нәтижесі болуы мүмкін деп санайды. . Сайып келгенде, Кеңес денсаулық сақтау қызметтерінің құнын айтарлықтай төмендету үшін құнға негізделген төлем үлгілерінің мүмкіндігін әрі қарай зерттеудің нақты қажеттілігін көрді, бұл олардың фискалдық жауапты денсаулық сақтау жүйесін дамытуда маңызды рөл атқара алатынын мойындады.

Мәлімделген ең аз үнемдеуге қарамастан, біз құнға негізделген төлеммен тәжірибені жалғастыру оң нәтиже береді деген оптимистік сенімдеміз. Бұдан басқа, құнға негізделген төлемдер біздің ұсыныстарымыздың ішінде денсаулық сақтау шығындарының өсуіне ықпал ететін барлық төрт тетіктерді бір уақытта шешуге болатын жалғыз тәсіл болып табылады: 1) медициналық көмектің бағасы, 2) медициналық көмектің көлемі, 3) қызметтердің жиынтығы және 4) қызметтердің өсуі. бағасы және көлемі.

Міне, осы үлгілерді болашақта енгізуге көмектесетін төрт ұсынысымыз:

1. Аз үлгілер және төлеушілер арасында жақсы теңестіру: Кеңес Medicare және Medicaid Innovation орталығына қолданылатын құнға негізделген төлем үлгілерінің санын шектеуге көшуге қолдау көрсетеді. Кеңес сонымен қатар қоғамдастықтарымыздың неғұрлым нақты қажеттіліктерін қанағаттандыратын модельдердің шектеулі санын таңдау және енгізу үшін, әсіресе жергілікті, аймақтық негізде көбірек мемлекеттік және жеке ынтымақтастықты ынталандырады.
2. Пациенттер үшін күшті ынталандырулар: Кеңес пациенттерге есеп беретін жеткізу жүйелері немесе провайдер топтары сияқты құрылымдардан құндылыққа негізделген көмек алуға барған сайын ынталандыруды ұсынады. Бұл ынталандырулар емделушіні немесе мүшені олардың күтіміне жауап беретін нақты жеткізу жүйесіне «құлыптауын» қамтуы мүмкін.
3. Төлеушілер үшін қаржылық және клиникалық тәуекел деңгейінің жоғарылауы: Кеңес қаржылық тәуекелдің жоғарылауын қолдайды, яғни төлеушілер жауапты болатын жинақтардың немесе шығындардың бөлігін арттыруды және төлеушілер тәуекелге ұшырайтын қызметтер ауқымын арттыруды білдіреді, бұл жеткізу жүйесінің икемділігін арттырады. Бұл жеткізу жүйелеріне пациенттердің популяциясын қалай емдеуге және басқаруға болатынын анықтауда және мұны тиімдірек және тиімдірек етуде көбірек нақтылық береді.
4. Денсаулықтың медициналық емес детерминанттарын шешу үшін ынталандыруды зерттеу: Кеңес көптеген медициналық емес әлеуметтік факторлар пациенттердің денсаулық сақтау қызметтерін басқару тәсіліне және сайып келгенде, денсаулық нәтижелеріне әсер ететінін мойындайды. Қазірдің өзінде кейбір төлеушілер мен денсаулық сақтау жүйелері пациенттерге тұрғын үй, азық-түлік және көлік жүйелері сияқты қызметтерге қол жеткізуге қолдау көрсету бойынша тәжірибе жасауда. Біз бұл ынталандыруларды кеңірек ұсынуды ұсындық.

Осы ұсыныстардың әрқайсысының негізінде денсаулық сақтау біздің емханалар мен ауруханаларымыздың төрт қабырғасынан асып түсетінін мойындау жатыр. Денсаулықтың әлеуметтік факторлары немесе медициналық емес детерминанттары денсаулық нәтижелерімен тығыз байланысты және пациенттердің қашан және қаншалықты жиі көмек сұрайтынын анықтай алады.

Құндылыққа негізделген күтім үлгілерінің көптеген күшті жақтарының бірі - денсаулықтың нашар нәтижелерінің медициналық емес драйверлерін шешу және пациенттерге сапалы, қолжетімді және қолжетімді медициналық көмек көрсету мүмкіндігі. Мұнда мемлекеттік және жеке секторлардағы құндылыққа негізделген көптеген ұйымдар қазірдің өзінде жетекшілік етуде.

Мысалы, компаниялар ұнайды Монографиялық денсаулық – 2019 жылы бастауға көмектескен компания (және қазір оның төрағасы болып табылады) — бүйрек күтімін түрлендіру үшін құндылыққа негізделген күтім үлгілерін пайдаланады және шығындарды азайтып, қолжетімділікті жақсарта отырып, пациенттердің нәтижелерін жақсартуға қабілетті жоғары перспективалы құрылымдарды әзірледі.

Мен Monogram қалай сәтті болды деп сұрағанымда, бас директор Майк Учрин маған былай деді:

«Монограмманың құндылыққа негізделген күтім үлгісі жұмыс істейді, өйткені біз пациенттердің денсаулығының нәтижелерін жақсарту үшін клиникалық зерттеулерде көрсетілген нақты дәлелді күтім жолдарына назар аудару үшін клиникалық араласуларымызды мұқият әзірледік. Дегенмен, Monogram-ның құндылыққа негізделген күтім үлгісін кеңінен қабылдауға түрткі болған ең маңызды аспект - біз бүйрек ауруларының ең жоғары таралу деңгейі бар сақтандыру өнімдерінің нормативтік, клиникалық және қаржылық қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін қаржылық және клиникалық көмек көрсету шешімдерін құрылымдадық. және полихронды ауру – Medicare артықшылығы, қосарлы рұқсат етілген арнайы қажеттіліктер жоспарлары және Medicaid кеңейту жоспарлары. Біз күрделі жағдайды және ауруды басқару, сондай-ақ дәрі-дәрмекпен емдеуді басқару сияқты құндылыққа негізделген күтім үлгісінде негізгі бағдарламалық реттеу жауапкершілігін алатындықтан, мемлекет демеушілік ететін денсаулық сақтау жоспарлары бала асырап алуды жылдамдата алады, өйткені біз Monogram медициналық көмек көрсету қызметтерін тиімді және тиімді біріктіреміз. олардың қаржылық ұсыныстарына, провайдерлер желісіне, сондай-ақ күтімнің клиникалық бағдарлама үлгілеріне.   

Monogram-ның құндылыққа негізделген күтім платформасы созылмалы бүйрек ауруы, бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысы және басқа да полихроникалық жағдайлар үшін жан-жақты, мультидисциплинарлы күтім қызметтерін ұсына отырып, пациенттерді оқытады және қолдайды. Бұл модель қызметтердің құны мен сапасына басымдық береді. Сонымен қатар, олар емдеуді қол жетімді етеді және пациенттердің тәжірибесін бірінші орынға қояды.

Бұл инновациялық, заманауи компаниялар үшін бұл ақшаны үнемдеу ғана емес. Бұл сондай-ақ медициналық көмектің сапасы мен қолжетімділігін қамтамасыз ету. Бұл құндылыққа негізделген көмектің нақты құндылығы: пациенттердің денсаулық сақтау саласына қалай қарайтынын өзгерту және денсаулық сақтауды қолжетімді және қолжетімді ету мүмкіндігі.

Құнға негізделген төлем үлгілерінің әлеуеті өте зор деп ойлаймын. Кеңестің төрт негізгі ұсынымдарына басымдық беретін болсақ, бұл модельдер жеке пациенттердің шығындарын, тәжірибесін және денсаулық сапарларын жақсарта отырып, денсаулық сақтау қызметтерінің жалпы шығындарын жүйелі түрде төмендетуге мүмкіндік береді.