Рецепт бойынша берілетін дәрі-дәрмектер нарығы өте күрделі, өйткені ішінара көптеген әр түрлі субъектілер бар. Дәрі-дәрмектерді шығаратын фармацевтикалық компаниялардан және дәрі-дәрмекті түпкілікті тұтынатын науқастардан басқа, осы екі топ арасындағы қарым-қатынасты аралық жасайтын бірқатар субъектілер бар: Мысалы, медициналық сақтандырушылар мен қоғамдық денсаулық сақтау бағдарламалары рецепт бойынша дәрі-дәрмек құнының көп бөлігін төлейді. олар қамтыған адамдар, ал кәсіподақтар мен ірі жұмыс берушілер өз жұмысшылары үшін солай істейді. Фармацевтер сақтандырушылармен және олардың дәріханалық жәрдемақы менеджерлерімен (PBM) өздерінің жазылушыларына тағайындалған дәрі-дәрмектермен қамтамасыз ету үшін жұмыс істейді.
Үкімет сонымен қатар нарықта үлкен рөл атқарады: нарықты реттеуден басқа, ол Medicare B және D бөліктері және Medicaid арқылы ондаған миллион жұмысшыларға, мүгедек американдықтарға және зейнеткерлерге рецепт бойынша дәрі-дәрмек құнының көп бөлігін төлейді. қазіргі және бұрынғы мемлекеттік қызметкерлер. 2020 жылы АҚШ-та рецепт бойынша берілетін дәрі-дәрмектерге жұмсалған жалпы шығындар дерлік болды $350 млрд; федералды үкіметтің үлесі шамамен 125 миллиард долларды құрады.
Мемлекеттік және федералды реттеушілер дәрі-дәрмектің құнын төмендетуге ниетті екенін білдірді. Оппортунистік түрде, басқа партиялар дәрі-дәрмектің жоғары құны проблемасына өздерінің жеке «шешімдерімен» пікірталасқа кірісті. Атап айтқанда, тәуелсіз дәріханалар өз күштерін тұтынушылар мен салық төлеушілер есебінен төменгі деңгейге пайда әкелетін саясаттар үшін штаттың заң шығарушылары мен федералды реттеушілерін лоббирлеуге бағыттады.
Нәтижесінде, реттеушілер мен саясаткерлер тәуелсіз фармацевтер жиі көтеретін мәселеге назар аударды: дәріхананың жәрдемақы менеджерлерін немесе PBM-ді реттеу. ПБМ медициналық сақтандыруды төлейтін сақтандырушылар, кәсіподақтар және ірі корпорациялар атынан фармацевтикалық компаниялардан рецепт бойынша дәрі-дәрмектерге жеңілдіктер туралы келіссөздер жүргізеді. ПБМ шығындарын үнемдейтін құралдарын шектеудің көрінетін негіздемесі олар жай ғана «делдал» болып табылады және олар жасаған кез келген пайда әйтпесе дәрі-дәрмек сатып алушыларға түсуі мүмкін, сондықтан олардың келіссөздер қабілетін шектеу дәрілік заттардың бағасын төмендетеді.
Дегенмен, бұл түсінік шындыққа сәйкес келмейді және бұл риториканың көп бөлігін тәуелсіз фармацевтер басқарады, олар өздерінің кірістерінің төмендегені туралы дәлелдерге қарсы айтады. ПБМ шығындарын үнемдеу тәжірибесіс. Олар PBM-тердің шығындарды төмендету мүмкіндігін шектеу арқылы тұтынушылар мен салық төлеушілерге миллиардтаған доллар жұмсайтын саясат күн тәртібін жақтайды және кездейсоқ емес, тұтынушылар мен салық төлеушілер есебінен дәріханаларға өз пайдасын арттыруға көмектеседі.
Шындығында, PBM өз клиенттеріне маңызды қызметтерді ұсынады, әсіресе олардың атынан рецепт бойынша дәрі-дәрмектерге төмен бағаларды алу үшін келіссөздер жүргізу арқылы, бірақ олар басқа да құнды қызметтерді ұсынады. Тұтынушылар мен оларды білдіретін саясаткерлер қазіргі уақытта талқыланып жатқан бұл ұсыныстардың бағасын білуі керек, әсіресе инфляция көтерілуін жалғастыруда.
Біз тәуелсіз дәріханалар мен кейбір саясаткерлердің PBM-ді шектеу үшін ұсынған төрт негізгі ұсынысын қарастырдық. Төменде біз осы саясаттардың әсерін және олардың рецепт бойынша дәрі-дәрмек құнын қалай күрт арттыратынын егжей-тегжейлі сипаттаймыз.
Артықшылықты дәріхана желілеріне тыйым салу
HR 2608, Үлкендердің жергілікті дәріханаларға қолжетімділігін қамтамасыз ету – бұл Medicare D бөліміндегі артықшылықты дәріхана желілерін пайдалануды шектейтін заң жобасы. PBM және денсаулық жоспарлары айырбастау орнына төменірек бағаны келіссөздер арқылы желіге қатысуға келісетін дәріханалармен артықшылықты дәріхана желілерін жасайды. жоспар мүшелерінің бизнесін арттырды. Бұл құрал денсаулық сақтау саласында кең таралған.
Мұндай желілерге тыйым салу шағын тәуелсіз дәріханалар жасайтын бизнесті арттыруы мүмкін болса да, бұл пациенттерге айтарлықтай шығын әкеледі, өйткені бұл желілер PBM-ге сыйлықақылар мен шегерімдерді төмендетуге, дәрі-дәрмек жеткізуді оңтайландыруға және қажетсіз шығындарды шектеуге мүмкіндік береді.
Мысалы, а есеп Денсаулық сақтау және халыққа қызмет көрсету департаменті жариялаған мәліметтерге сәйкес, артықшылықты дәріхана желілерін шектеу дәрі-дәрмек құнының жоғарылауына және үлкен тиімсіздікке әкеледі, өйткені мұндай шектеулер басқарылатын медициналық ұйымдарға жеңілдіктер туралы келіссөздер жүргізуге кедергі келтіреді.
Зерттеу жарияланған American Economic Journal: Экономикалық саясат артықшылықты дәріхана желілері Medicare D бөліміне үлкен пайда әкелетінін анықтады, ал Оливер Wyman есебі артықшылықты дәріхана желілеріне тыйым салу тек Medicare D бөліміндегі шығындарды жылына 4.5 миллиард долларға арттырады деп есептеді. Есеп сондай-ақ мұндай режимде D бөлігінің сыйлықақылары өсетінін және артықшылықты дәріхана желісі жоқ жоспарлардағы D бөлігінің бенефициарларының сыйлықақыларды екі есе көп төлейтінін анықтады.
Мұндай желілерді шектеу оларға сенетін жұмыс берушілерге дәрілік шығындарды бақылауға да шығын әкеледі; артықшылықты дәріхана желілерін шектеу құнының консервативті бағасы дәрі-дәрмектің жоғары құнына жылына шамамен 1.1 миллиард долларды құрайды.
Үйге есірткі жеткізуге тыйым салу
Тәуелсіз фармацевтер рецепттерді пациенттердің үйлеріне тікелей жіберу арқылы орындайтын жеңілдіктердің дизайнына ұзақ уақыт бойы қарсы болды, бұл пациенттердің таңдауын шектейді. Кейбір штаттар – әсіресе Нью-Йорк – үйге жеткізуді талап ететін жоспарларға тыйым салды.
Мұндай тыйымдар пациенттер үшін өте қымбатқа түседі; пошталық тапсырысты жеткізу айтарлықтай ғана емес арзанырақ науқастар мен олардың жұмыс берушілері үшін, бірақ зерттеулер де көрсетеді ол дәрі-дәрмектің қабылдануын айтарлықтай жақсартады, өйткені ол емделушінің қайта толтыруды қабылдауды елеусіз қалдыру мүмкіндігін іс жүзінде жояды. Бұл әсіресе егде жастағы тұтынушылар мен мүгедектер үшін маңызды қасиет, пандемия кезінде осы топтар мен миллиондаған американдықтар үшін одан да маңызды болды.
Нәтижесінде, дәрі-дәрмекті пошта арқылы жеткізу тиімдірек ғана емес, сонымен қатар денсаулық көрсеткіштерін жақсарту және қымбат ауруханаға баруды азайту арқылы ақшаны үнемдейді. бір оқу тек денсаулықты жақсарту нәтижелерінен үнемдеу жылына 13.7 миллиард долларды құрайды деп есептейді. Керісінше, тәуелсіз фармацевтердің үйге жеткізудегі шектеулері тұтынушыларға дәрі-дәрмектің қымбаттауына миллиардтаған шығындарды, сондай-ақ осы жоғары медициналық шығындардан жалпы жоспар шығындарын жоғарылатады.
Мұндай тыйымдардан тәуелсіз фармацевтерге түсетін пайда пациенттерге кететін шығындардан әлдеқайда аз.
Баға белгілеу мандаттарын енгізу
Тәуелсіз дәріханалар ірі ұлттық дәрілік желілердің ауқымы мен экономикасына сәйкес келе алмайды, бірақ соған қарамастан, осы келісілген мөлшерлемелерге тепе-теңдік бағасынан әлдеқайда жоғары бағаларды белгілейтін заңнаманы талап етті.
нарық басқаша жетуі мүмкін. Бұлар кейде дәрі-дәрмектің ұлттық орташа құны (NADAC) бағасына қойылатын талаптар деп аталады, бұл жеке сектордың әдетте төлейтінінен әлдеқайда жоғары болуы мүмкін өздігінен есептелетін дәріхана саласының орташа құны.
Бұл саясат дәріханаларды баға мен қызмет көрсету бойынша бәсекелесуге ынталандыру үшін PBM мүмкіндіктерін байлап, тұтынушылар есебінен фармацевтерге тікелей пайда әкеледі және мұндай нәтиже салық төлеушілерге де, тұтынушыларға да, Medicare D бөліміне жазылушыларға да шығын әкеледі. Үкімет D бөлігі жоспарының субсидияларына жұмсалған шығындардың ұлғаюы және мұны істеуге байланысты студенттерге төленетін жоғары сыйлықақылар кез келген болжанған үнемдеуден асып түсетінін мойындайды және it Бағалады мұндай баға келіссөздерін шектейтін заңнан салық төлеушілер мен тұтынушыларға жылдық 4 миллиард доллар шығын.
Ең аз тарату алымдарын енгізу
Келісілген өтемақы мөлшерлемелерінің үстіне тәуелсіз дәріханаларға төленетін ең төменгі босату төлемдері Medicaid қызмет ақысында кең таралған, бірақ Medicaid басқаратын күтім мен коммерциялық нарық үшін де жиі талқылануда. Мемлекеттік Medicaid бағдарламалары Medicaid және көптеген штаттар үшін жеке тарату ақысын белгілейді 9 доллардан 12 долларға дейін тарату ақысын талап етеді Medicaid алушыға «дәстүрлі» ақылы қызмет көрсету үшін берілетін әрбір рецепт үшін. Керісінше, коммерциялық нарықта дәл осындай ақы әдетте болады 2 доллардан аз. Тәуелсіз фармацевтер кейбір штаттарда бұл төлемдерді бір рецепт үшін 15 долларға дейін көтеруге итермеледі, бұл таңқаларлық өсім.
Дәріханалар дәрі-дәрмектің өзіндік құны мен сақтандырушыдан өтемақы және босату жарналары арасындағы спрэд бойынша, сонымен қатар дәріхана кассасында төленген пациенттің шығындарын бөлісу арқылы ақша табады. Көптеген тәуелсіз дәріханалар ПБМ-мен бәсекеге қабілетті өтеу мөлшерлемелерін келісу үшін жүздеген немесе кейбір жағдайларда мыңдаған дәріханаларды білдіретін дәріхана қызметінің әкімшілік ұйымдарын (PSAOs) пайдаланады. Нашар немесе тиімсіз сатып алу тәжірибесі дәріханалардың дәрі-дәрмектері үшін артық ақы төлеуіне және пайдасынан айырылуына әкелуі мүмкін, бірақ соған қарамастан, фармацевтер өздерінің пайдасын арттыру үшін осы кепілдендірілген жоғарылату ақысын талап етті, бұл тұтынушылар есебінен үкімет бекіткен субсидияға тең.
Барлық дәрі-дәрмектерге және барлық штаттарға федералдық мандат беру ақысы мыналарға әкеледі 16 миллиард долларға өсті тұтынушылар мен салық төлеушілерге жылдық шығындарда.
қорытынды
Тұтынушылар үшін PBM жұмысын шектеу сөзсіз дәрі-дәрмек шығындарының жоғарылауына әкеледі. PBM жұмыс берушілер, сақтандырушылар және ақыр соңында пациенттер үшін дәрі-дәрмек бағасының төмендеуін келіссөздер үшін нарықтық билігін пайдаланады. Олардың көптеген тәжірибелері пациенттердің дәрі-дәрмек режимдерін сақтауын жақсартады және пациенттердің, сондай-ақ олардың сақтандырушыларының ақшасын одан әрі үнемдей отырып, арзан генерикалық препараттарды және арзанырақ дәріхана арналарын пайдалануды ынталандырады.
Дәрі-дәрмектің жоғары бағасын PBM құралдарымен байланыстырудың мағынасы жоқ, бірақ «орталық қызметкерді» қысқарту қандай да бір жолмен шығындарды азайтады деген түсініктің өзі саясаткерлер үшін оңай, егер дәл емес болса да, ұстануға мүмкіндік береді. Президент Трамп бұл риториканы қолданған кезде ол жариялады ПБМ қызметін шектеу туралы атқарушы бұйрық және Байден әкімшілігі бар бұл риторикалық тәсілді де қабылдады.
Бірақ фармацевтикалық өндірушілер де, тәуелсіз дәріханалар да жасауға тырысқандай, «ортаңғы қызметкерден» бөтен адам жасау - ұқыптылық емес. Біз көрсеткендей, бұл саяси тұрғыдан қолайлы шешімі жоқ мәселеден кінәні алып тастауға бағытталған саяси күш-жігерден басқа нәрсе емес. ПБМ-ге дәйексіз қарсылықтар мен олардың қызметін шектеу әрекеттері тұтынушылар мен салық төлеушілердің ақшасын үнемдеу жолдары ретінде ұсынылуы мүмкін. шындық, оларды шектеу тұтынушылар мен салық төлеушілер үшін дәрі-дәрмек құнын жылына шамамен 35 миллиард долларға арттырады, бұл денсаулықты нашарлатады.. Бұл үлкен табыстың жалғыз бенефициарлары халық емес, дәрі-дәрмек компаниялары мен тәуелсіз дәріханалар болады.
Тони ЛоСассо, ДеПол университетінің экономика бөлімінің меңгерушісі, осы мақаланың авторы.
Дереккөз: https://www.forbes.com/sites/ikebrannon/2022/07/13/regulatory-attacks-on-pharmacy-benefit-managers-will-not-lower-drug-prices/