Медициналық сақтандыру шарттары ашық тіркелу басталған кезде үйрену керек

Бұл бар ашық қабылдау маусымы, жыл сайын миллиондаған американдық жұмысшылар мен зейнеткерлер болатын уақыт денсаулық жоспарын таңдау керек, жаңа немесе бар.

Бірақ медициналық сақтандыруды таңдау бас айналдыруы мүмкін. Денсаулық жоспарларында көптеген қозғалатын бөліктер бар - олар бірінші көзқараста назарға түспеуі мүмкін. Әрқайсысының сатып алушылар үшін қаржылық салдары бар.

«Бұл түсініксіз және адамдар қанша төлеуге тура келетінін білмейді», - деді Кэролин МакКланахан, сертификатталған қаржылық жоспарлаушы және Флорида штатының Джексонвилл қаласында орналасқан Life Planning Partners негізін қалаушы. Ол да дәрігер.

Жеке қаржыдан көбірек:
Medicare артықшылығы жоспарынан бас тартпас бұрын, негізгі шығындарды салыстырыңыз
Демократтар әлеуметтік қамсыздандыруға, Medicare-ге дауыс беру жәшігіне қауіп төніп тұрғанын ескертеді
2023 жылға арналған нарықты қамту туралы білуіңіз керек нәрсе

Қате жасау қымбатқа түсуі мүмкін; тұтынушылар, әдетте, шектеулі қоспағанда, бір жыл бойы медициналық сақтандыруға жабылады.

Мұнда медициналық сақтандырудың негізгі шығындар құрамдас бөліктері және олардың шотыңызға қалай әсер етуі мүмкін екендігі туралы нұсқаулық берілген.

Сыйлық – бұл денсаулық сақтау жоспарына қатысу үшін сақтандырушыға ай сайын төлейтін сома.

Бұл денсаулық сақтау жоспарының ең ашық және түсінуге оңай шығын құрамдас бөлігі — жапсырма бағасының баламасы.

7,911 жылы жеке тұлға үшін орташа сыйлықақы жылына 659 2022 долларды немесе айына XNUMX долларды құрайды. есеп коммерциялық емес ұйым Кайзер отбасы қорының жұмыс берушіні қамтуы туралы. Бұл жылына $22,463 — айына $1,872 — отбасын қамту үшін.

Дегенмен, жұмыс берушілер көбінесе өз қызметкерлеріне осы сыйлықақылардың бір бөлігін төлейді, бұл шығындарды айтарлықтай төмендетеді. Орташа жұмысшы жұмыс берушілердің үлесін қосқаннан кейін 1,327 жылы жеке сақтандыру үшін жылына 111 доллар немесе айына 6,106 доллар төлейді және 509 жылы отбасылық қамту үшін 2022 доллардан XNUMX доллар төлейді.

KFF сәйкес ай сайынғы төлеміңіз сіз таңдаған жоспар түріне, жұмыс берушінің көлеміне, географияңызға және басқа факторларға байланысты жоғары немесе төмен болуы мүмкін.

Төмен сыйлықақылар міндетті түрде жақсы құндылықты білдірмейді. Жоспарға байланысты дәрігерге қаралсаңыз немесе процедураға ақы төлесеңіз, сіз кейінірек үлкен шот алуыңыз мүмкін.

«Сіз медициналық сақтандыруды сатып алғанда, адамдар табиғи түрде көптеген өнімдерді сатып алатындай - бағасы бойынша сатып алады», - деді Карен Поллиц, пациенттер мен тұтынушыларды қорғау жөніндегі KFF бағдарламасының тең директоры.

«Егер сіз теннис аяқ киімін немесе күріш сатып алсаңыз, сіз не алатыныңызды білесіз», - деді ол. «Бірақ адамдар шынымен бағаны ғана қоймауы керек, өйткені медициналық сақтандыру тауар емес.

«Жоспарлар бір-бірінен мүлдем басқаша болуы мүмкін», - деп қосты ол.

Көптеген жұмысшылар дәрігерге барған кезде қосымша төлемді - бірқалыпты долларлық төлемді де алады. «Қосымша төлем» - бұл медициналық сақтандырушылармен шығындарды бөлісу нысаны.

KFF мәліметтері бойынша, орташа емделуші МСАК дәрігеріне барған сайын $27 және мамандандырылған дәрігерге бару үшін $44 төлейді.

Пациенттер тұтынушы сақтандырушымен бөлісетін денсаулық шығындарының пайыздық үлесі сияқты бірлескен сақтандыру сияқты қосымша шығындарды бөлісуі мүмкін. Бұл әдетте жылдық шегеріміңізді төлегеннен кейін басталады (тұжырымдама төменде толығырақ түсіндіріледі).

KFF мәліметтеріне сәйкес, бірлескен сақтандырудың орташа мөлшерлемесі алғашқы медициналық көмек үшін 19% және мамандандырылған медициналық көмек көрсету қызметтері үшін 20% құрайды. Қалған 81% және 80% сәйкесінше сақтандырушы төлейді.

Мысал ретінде: Егер арнайы қызмет құны 1,000 доллар болса, орташа пациент 20% немесе 200 доллар төлейді, ал қалғанын сақтандырушы төлейді.

Бірлескен төлемдер мен қоса сақтандыру қызметтерге байланысты әр түрлі болуы мүмкін, KFF мәліметтері бойынша кеңсеге бару, ауруханаға жатқызу немесе рецепт бойынша берілетін дәрілер үшін бөлек жіктеу бар. Тарифтер мен қамту желі ішіндегі және желіден тыс провайдерлер үшін де әр түрлі болуы мүмкін.

Шығындарды бөлудің тағы бір кең тараған түрі.

Бұл медициналық сақтандырушы қызметтерді төлей бастағанға дейін тұтынушы өз қалтасынан төлеуі тиіс жылдық сома.

KFF мәліметтері бойынша, денсаулық сақтау жоспарымен қамтылған жұмысшылардың 2022 пайызында 1,763 жылы шегерім бар. Бір реттік қамтуы бар орташа адам $XNUMX шегерімге ие.

Шығындарды бөлудің басқа түрлерімен шегерімге жатады.

Міне, 1,000 долларлық аурухана ақысына негізделген мысал. 500 доллар шегерілетін емделуші алғашқы 500 долларды өз қалтасынан төлейді. Бұл емделушіде 20 долларды құрайтын 100% бірлескен сақтандыру бар (немесе қалған $20 қойындысының 500%). Бұл адам осы ауруханаға бару үшін қалтасынан жалпы $600 төлейді.

Денсаулық сақтау жоспарларында бірнеше шегерім болуы мүмкін - мүмкін біреуі жалпы медициналық көмекке, екіншісі дәріхана жеңілдіктеріне, мысалы, Поллиц.

Отбасы жоспарлары шегерімдерді екі жолмен де бағалауы мүмкін: отбасының барлық мүшелерінің жылдық жиынтық шығындарын біріктіру және/немесе жоспар осы мүшенің шығындарын жабуға дейін әрбір отбасы мүшесін жеке жылдық шегерімге жатқызу арқылы.

Орташа шегерім жоспар түріне байланысты әр түрлі болуы мүмкін: таңдаулы провайдер ұйымының (PPO) жоспарында $1,322; Денсаулық сақтау ұйымының (HMO) жоспарында $1,451; Қызмет көрсету нүктесі (POS) жоспарында $1,907; және бір реттік қамту туралы KFF деректеріне сәйкес, жоғары шегерілетін денсаулық жоспарында $2,539. (Жоспар түрлерінің мәліметтері төменде толығырақ берілген.)

Көптеген адамдарда «қалтадан шығатын максимум» бар.

Бұл тұтынушылардың жыл ішінде төлейтін шығындарының жалпы сомасына шектеу, соның ішінде қосымша төлемдерді, бірлескен сақтандыруды және шегерімдерді қамтиды.

Поллиц: «Сақтандырушы сізден дәрігер немесе дәріханада қосымша ақы сұрай алмайды немесе сізге қосымша ақы төлеуді талап ете алмайды», - деді Поллиц. «Міне бітті; Сіз өзіңіздің фунт етіңізді бердіңіз ».

KFF мәліметтері бойынша бір реттік қамтуы бар жұмысшылардың 99%-дан астамы қалтадан түсетін максималды жоспарда.

Және диапазон үлкен болуы мүмкін: бір реттік қамтуы бар жұмысшылардың 8% қалтасынан 2,000 доллардан аз, бірақ 26% KFF деректері бойынша $6,000 XNUMX немесе одан да көп қаражатқа ие.

Қолжетімді күтім туралы заң нарығы арқылы сатып алынатын денсаулық жоспарлары үшін қалтадан алынатын максимумдар асып кете алмайды 9,100 жылы жеке тұлғалар үшін 18,200 2023 доллар немесе отбасы үшін XNUMX XNUMX доллар.

Медициналық сақтандырушылар қызметтер мен шығындарды өздерінің «желілеріне» байланысты басқаша қарастырады.

«Желі ішіндегі» сақтандырушының таңдаулы желісінің бөлігі болып табылатын дәрігерлер мен басқа медициналық провайдерлерге қатысты. Сақтандырушылар осы желідегі провайдерлермен келісім-шарттар жасайды және бағаларды келіседі. Бұл «желіден тыс» провайдерлерге қатысты емес.

Неліктен бұл маңызды: Тұтынушылар сақтандырушының желісінен тыс көмекке жүгінген кезде шегерімдер мен қалтадан алынатын максималды мөлшерлемелер әлдеқайда жоғары болады - әдетте желідегі сомадан шамамен екі есе көп, дейді МакКланахан.

Кейде желіден тыс күтімге арналған жылдық шығындарға шек қойылмайды.

Поллиц: «Медициналық сақтандыру шынымен де желіге қатысты», - деді.

«Сіздің желіден шығу үшін қаржылық жауапкершілігіңіз өте күрделі болуы мүмкін», - деп қосты ол. «Ол сізді кейбір ауыр медициналық төлемдерге душар етуі мүмкін».

Жоспарлардың кейбір санаттары шектеулі ерекшеліктерді қоспағанда, желіден тыс қызметтерді қамтуға рұқсат бермейді.

Мысалы, HMO жоспарлары сақтандырудың ең арзан түрлерінің бірі болып табылады, сәйкес Аетнаға. Сәйкестіктердің арасында: Жоспарлар тұтынушылардан желідегі дәрігерлерді таңдауды талап етеді және маманға барар алдында БМСК дәрігерінен жолдама алуды талап етеді.

Сол сияқты, EPO жоспарлары сақтандыруды қамтамасыз ету үшін желілік қызметтерді қажет етеді, бірақ әдетте HMO-ға қарағанда көбірек таңдаумен келеді.

POS жоспарлары мамандарға бару үшін жолдаманы талап етеді, бірақ кейбір желіден тыс қамтуға мүмкіндік береді. PPO жоспарлары әдетте жоғары сыйақыларды қамтиды, бірақ икемділігі жоғары, бұл желіден тыс және мамандарға сілтемесіз баруға мүмкіндік береді.  

«Арзан жоспарлардың тар желілері бар», - деді МакКланахан. «Егер сізге дәрігерлер ұнамаса, сізге жақсы таңдау болмауы мүмкін және желіден шығуға тура келеді».

Жоғары шегерілетін денсаулық жоспарлары мен басқа жоспар түрлері арасында кроссовер бар; біріншісі, әдетте, жалғыз және отбасылық қамту үшін сәйкесінше $1,000 және $2,000-нан астам шегерімдерді алады және денсаулық сақтау жинақ шотымен жұптастырылған. тұтынушыларға болашақ медициналық шығындарды үнемдеу үшін салықтық жеңілдікті әдіс.

Бюджет - ең маңызды мәселелердің бірі, деді Винни Күні, Ирвиндегі, Калифорниядағы Sun Group Wealth Partners компаниясының негізін қалаушы және басқарушы директоры және CNBC кеңесшілер кеңесінің мүшесі.

Мысалы, егер сізге денсаулық сақтау қажет болса, 1,000 долларлық медициналық төлемді төлеуге тырысасыз ба? Олай болса, ай сайынғы сыйақысы жоғары және аз шегерілетін денсаулық сақтау жоспары сіздің ең жақсы ставкаңыз болуы мүмкін, деді Sun.

Сол сияқты, егде американдықтар немесе жыл сайын көп медициналық көмекті қажет ететіндер немесе келесі жылы қымбат процедураны күтетіндер - ай сайынғы сыйақысы жоғары, бірақ шығындарды бөлу талаптары төмен жоспарды таңдаған дұрыс.

Жыл сайын денсаулыққа жұмсайтын шығындарын шектемейтін дені сау адамдар денсаулық сақтау жинақ шоты бар жоғары шегерілетін жоспарға ие болу арзанырақ болуы мүмкін, деді МакКланахан.

Жоғары шегерілетін жоспарға тіркелген тұтынушылар HSA-ны қаржыландыру үшін сыйлықақылар бойынша ай сайынғы жинақтарын пайдалануы керек, дейді кеңесшілер.

«Сақтандыруды таңдаған кезде алғашқы долларлар мен ықтимал соңғы долларларды түсініңіз», - деді МакКланахан алдын ала сыйлықақылар мен шығындарды бөлісуге сілтеме жасай отырып.

Әрбір денсаулық сақтау жоспарында «артықшылықтар мен қамтудың қысқаша мазмұны» бар, ол шығындарды бөлісу туралы негізгі ақпаратты және барлық медициналық сақтандыру бойынша жоспар мәліметтерін біркелкі ұсынады, деді Поллиц.

«Мен адамдарды SBC-де аз уақыт өткізуге шақырар едім», - деді ол. «Қарау үшін белгіленген мерзімге бір сағат қалғанша күтпеңіз. Бәс жоғары».

Сонымен қатар, егер сіз қазір өзіңізге ұнайтын дәрігерді немесе провайдерлер желісін пайдаланып жатсаңыз, ауысқыңыз келсе, сол провайдерлердің жаңа сақтандыру жоспары бойынша қамтылғанына көз жеткізіңіз, деді МакКланахан. Сіз сақтандырушының желідегі онлайн анықтамалығынан кеңес ала аласыз немесе дәрігерге немесе провайдерге қоңырау шалып, олар сіздің жаңа сақтандыруыңызды қабылдайтынын сұрай аласыз.

Дәл осындай негіздеме рецепт бойынша берілетін дәрілерге де қатысты, деді Sun: Сіздің қазіргі рецепттеріңіздің құны денсаулық сақтаудың жаңа жоспары бойынша өзгере ме?