Жаңа зерттеуге сәйкес, жеке Medicare сақтандыру жоспарларын таңдаған қарт адамдар алдын ала рұқсат алудан бас тартудан тартынбауы керек.
35 жылы медициналық қызметтерге немесе дәрі-дәрмектерге алдын ала рұқсат алуды сұрайтын Medicare Advantage тіркелушілерінің 2021 миллион сұрауының екі миллионы толық немесе ішінара қабылданбады. жаңа талдау Kaiser Family Foundation (KFF), коммерциялық емес ұйымнан.
Дегенмен, даулы істердің 11%-ының сақтандырушылар алғашқы шешімдерінің 4-тен 5-тен астамын (82%) бұзды, делінген хабарламада.
Нәтижелер мақұлдау процесі пациенттерге медициналық көмек алу үшін қажетсіз кедергілер тудыруы мүмкін деген жалаушаларды көтереді және егде жастағы адамдар осы қиындықтарды болдырмау үшін осы танымал жоспарларды сатып алуға көбірек уақыт жұмсағысы келетінін атап өтті.
«Апелляция кезінде қолайлы нәтижелердің жоғары жиілігі бастапқы анықтаулардың үлкен бөлігі мақұлдануы керек пе деген сұрақ тудырады», - деп жазды КФФ медициналық саясат жөніндегі директордың орынбасары Жанни Фуглестен Биниек және KFF деректер талдаушысы Нолан Срочински.
«Бұл қажетті құжаттарды ұсынбаған бастапқы сұрауларды көрсетуі мүмкін. Кез келген жағдайда, денсаулық сақтау провайдері тапсырыс берген және ақырында қажет деп танылған медициналық көмек бенефициарлардың денсаулығына теріс әсер етуі мүмкін алдын ала рұқсат беру туралы шешімге шағымданудың қосымша қадамына байланысты ықтимал кешіктірілді», - деп қорытындылады авторлар.
Жоқ деп жауап бермеңіз
Алдын ала рұқсат беру шеңбері, ең алдымен, дәстүрлі Medicare бағдарламасының жекешелендірілген, басқарылатын күтім нұсқасы болып табылатын Medicare Advantage жоспарларына тіркелген адамдарға әсер етеді.
2022 жылы іс жүзінде барлық Medicare Advantage жазылушылары (99%) кейбір қызметтерге алдын ала рұқсатты қажет ететін жоспарға тіркелді. Көбінесе, химиотерапия немесе білікті мейірбикелік мекемеде тұру сияқты қымбат тұратын қызметтер алдын ала рұқсатты талап етеді, бұл KFF зерттеуі бойынша, 515 миллион Medicare артықшылығына жазылушыларды білдіретін 23 Medicare Advantage келісімшартының деректерін қарастырған.
Сақтандыруды сақтандыруға алдын ала рұқсат беру бұрыннан бар. Бұл сақтандырушылар адамдарға медициналық қажет емес процедуралар мен қызметтер жазылмағанын тексеру үшін скрининг арқылы өз шығындарын тежейтін әдіс.
Биниек Yahoo Finance-ке: «Сақтандырушылар алдын ала авторизацияны қалай пайдаланатыны туралы әр түрлі. «Мен жоспарлар мен сақтандырушылар арасында қаншалықты айырмашылық бар екеніне таң қалдым».
Мысалы, бас тарту деңгейі Гимн мен Humana үшін 3%-дан CVS (Aetna) және Kaiser Permanente үшін 12%-ға дейін ауытқиды, деп тапты зерттеушілер. Шағымданған бас тарту үлесі CVS (20%) және Cigna (19%) бойынша орташадан (11%) екі есе дерлік жоғары болды. Kaiser Permanente бас тартуларының айтарлықтай төмен үлесі (1%) шағымданды.
Түсінікті болу үшін, пациенттерді артқа тастаған кезде жасыл түспен жарықтандырылған процедуралар мен қызметтердің бір бөлігі (380,000 10) тек ішінара қамтылды. Алдын ала рұқсат сұрауы, мысалы, XNUMX терапия сеансын қамтуы мүмкін, бірақ тек бесеуі мақұлданды, деп тапты зерттеушілер.
Дегенмен, «осы апелляция процесінен өткен адамдар жиі сәтті болады», - деді Биниек. «Біз бұл апелляциялық шағым беруді таңдаған адамдардың ең жақсы істі жасауына байланысты екенін білмейміз, бірақ бұл жерде адамдар осы сұраулардың кейбірін түпкілікті мақұлдауға көбірек мүмкіндік болуы мүмкін».
Medicare артықшылығы дәстүрлі медициналық көмекке қарсы
Дәстүрлі Medicare денсаулық сақтау қызметтері немесе медицина үшін алдын ала рұқсатты сирек талап ететінімен, Medicare Advantage жоспарларының үлкен тартымдылығы олар әдетте көзілдірік, стоматологиялық қамту және фитнес сабақтары сияқты дәстүрлі Medicare жүйесіне кірмейтін артықшылықтарды кейбір қамтуды қамтамасыз етеді.
Достастық қорының 24 жылға арналған екіжылдық медициналық сақтандыруына сәйкес, Medicare Advantage жоспарына тіркелген Medicare бенефициарларының шамамен төрттен бірі (2022%) жоспарын таңдаудың қосымша артықшылықтарын атады. тексеру Medicare жүйесінде тіркелген 1,605 ересек адам. Әрбір бесінші адам (20%) өз таңдауының негізгі себебі ретінде өз қалтасынан тыс шығындарға шектеуді көрсетті.
«Бұл адамдар Medicare артықшылығын таңдаған кезде жасайтын үлкен келісімдердің бірі», - деді Биниек.
Бірақ көпшілігі жасайды. Өткен жылы Medicare бенефициарларының жартысына жуығы (48%) немесе жалпы 28.4 миллион Medicare бенефициарларының 58.6 миллионы Medicare артықшылықтары жоспарларына тіркелді.
Medicare Advantage сатып алушылар алдын ала авторизация саясаты туралы сұрауы керек
Сонымен, бас тартылған алдын ала рұқсаттарға шағымданудың алдын алудың бір жолы - қарт адамдар тіркелгісі келгенде, Medicare артықшылықтарының әртүрлі жоспарлары арасында осы талаптарды зерттеу, деді Биниек.
Medicare Advantage жоспарларын қадағалау бөлігі ретінде Medicare және Medicaid Services орталықтары (CMS) бұл сақтандырушылардан бір жыл ішінде жасалған алдын ала рұқсат анықтамаларының санын және сұраудың мақұлданбағанын қамтитын әрбір Medicare Advantage келісімшарты үшін деректерді ұсынуды талап етеді. . Сақтандырушылар шағымданған бастапқы шешімдердің санын және осы процестің нәтижесін қосымша көрсетуге міндетті.
«Кайзер есебінде бас тарту себептері жоқ, бірақ басқа зерттеулер құжаттардың болмауы және медициналық кодтаудағы қателер жиі кездесетінін көрсетті», - Филип Моллер, Medicare және әлеуметтік қамсыздандыру сарапшысы және «Сіздікін алыңыз» Әлеуметтік қамсыздандыру, Medicare және денсаулық сақтау туралы кітаптар сериясы, деп хабарлады Yahoo Finance.
Есептің бас тартулар туралы мәліметтерді қамтымауының себебі: Medicare Advanage сақтандырушыларынан CMS-ке есеп беруде бас тарту себебін көрсету талап етілмейді, мысалы, қызмет медициналық тұрғыдан қажет деп саналмады ма, құжаттама жеткіліксіз болды ма немесе басқа зерттеушілердің пікірінше, қамту талаптары орындалмады.
«Бұдан бас тартылған кезде, олар науқасқа себебін айтуы керек», - деді Биниек. «Егер олар бас тартылса, олардың провайдерімен сөйлесіп, себебін түсінетініне көз жеткізу үшін сақтандырушымен сөйлескен жөн».
Жақсы жаңалық - Байден әкімшілігі бекіту процесіне өзгерістер енгізуді ұсынды. Желтоқсан айында CMS Medicare артықшылығы жоспарларын медициналық қызметтер мен рецепттерді мақұлдау үшін қолданатын электрондық процесті жаңартуды талап ететін екі ережені жариялады.
тармағындағы ережелер бірінші ұсынылған ереже электрондық алдын ала рұқсат беру процестерін пайдалануды, сондай-ақ шешімдердің жеделдігі мен ашықтығын жақсартуға бағытталған және Medicare Advantage және кейбір басқа сақтандырушыларға қолданылады. The екінші ұсынылған ереже Medicare Advantage жоспарлары алдын ала рұқсат беру саясатын орнату кезінде пайдаланылуы мүмкін критерийлерді және алдын ала рұқсаттың жарамдылық мерзімін түсіндіреді.
«Болашаққа қарап, Medicare Advantage сақтандырушыларын CMS және Конгресс алдын ала рұқсат беру процесін айтарлықтай жақсарту үшін ескертті», - деді Моллер. «Осылайша, жағдай жақсаруы мүмкін, бірақ бұл, әрине, қамқорлықтан әділетсіз бас тартқан адамдарға аз жайлылық. Мұндағы хабар мынада: апелляциялар жұмыс істейді және адамдар қолайсыз шешімдерге жиі қарсы тұруы керек ».
Керри - Yahoo Finance компаниясының аға репортері және шолушысы. Оны Twitter-де бақылаңыз @kerryhannon.
Yahoo Finance-тен соңғы қаржылық және іскери жаңалықтарды оқыңыз
үшін Yahoo Finance қолданбасын жүктеп алыңыз алма or Android
Yahoo Finance компаниясына барыңыз Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, және YouTube
Дереккөз: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html